Coast to Comix

Cognome………………………………………………………………………………

Nome……………………………………………………………………………………

Nome con il quale si vuole comparire sul catalogo (lasciare in bianco nel caso sia uguale al cognome e nome): …………………………………………………………………………………………...

Data di nascita………………………………………………………………………

Indirizzo……………………………………………………………………………….

C.A.P. –

Città…………………………………………………………………………

Recapito telefonico…………………………………………………………………

Indirizzo e-mail………………………………………………………………………

Dichiaro di possedere l’assoluta proprietà di tutte le immagini inviate e loro componenti, attesto l’esattezza delle informazioni fornite, accetto in tutte le sue parti il regolamento del presente Concorso.

Data………………………………………….

Firma………………………………………………………………………………

(Autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti nella presenta scheda di partecipazione in base all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali.) Elenco illustrazioni presentate (nel caso non sia espresso un titolo per le opere inviate verranno riportate in catalogo con il titolo del concorso “Coast to comix”):

1 – Titolo: ……………………………………………………………………………………

2 – Titolo: ……………………………………………………………………………………

3 – Titolo: ……………………………………………………………………………………